Je možné vapovat, když máte bronchitidu?

V roce 2011 byla 42letá žena přijata do Legacy Good Samaritan Medical Center v Portlandu po sedmi měsících horečky, dušnosti a kašle. Několikrát šla na pohotovost a dostala antibiotika, ale její příznaky nezmizely. Lékaři nařídili CT vyšetření a objevili zákal v plicích. A na stěnách plic – jak zjistili odběrem vzorků hlenu pomocí sondy – seděly imunitní buňky makrofágů naplněné kapičkami lipidů.

Pacientka řekla lékařům, že příznaky začaly, když začala kouřit e-cigarety. Poté jí byla diagnostikována lipidová pneumonie, za příčinu onemocnění považovala olej na bázi glycerinu ve výparech z e-cigarety. O osm let později zasáhla Spojené státy propuknutí podobného zápalu plic: příznaky byly nalezeny u kuřáků po celé zemi a několik desítek lidí na něj zemřelo. Ale lékaři stále nevědí, zda je diagnostikovali správně a proč Portlandská žena – a tři tisíce dalších vaperů po ní – vlastně onemocněla.

Kapka oleje zabíjí

Lipidovou pneumonii poprvé popsal mladý patolog George Franklin Laughlen v roce 1925, kdy ještě žádné elektronické cigarety neexistovaly.

Lékař se zabýval případem dvouleté holčičky, která měla záškrt, okamžitě dostala spálu a poté také ulcerózní membranózní angínu. Pak sepse – a v důsledku toho její tělo skončilo na Laflenově pitevním stole. Při pitvě lékař viděl na plicích zemřelého mnoho červenošedých uzlů – obyčejné stopy bronchopneumonie. Ale Laflenovu pozornost upoutala tekutina uvolňovaná na částech poškozených alveol. Obsahoval buňky s mnoha kapkami čiré tekutiny uvnitř.

„V některých buňkách bylo tolik kapiček, že tvar buněk byl zdeformovaný a vypadaly velmi oteklé <.>Jejich jádra byla posunuta do strany nebo zploštělá,“ popsal Laflen to, co viděl ve svém článku pro American Journal of Pathology. Zjistil, že to byly imunitní buňky (nyní jim říkáme makrofágy) a kapalina v kapkách se ukázala jako olej.

O dva dny později Laflen znovu viděl kapky oleje v buňkách – tentokrát v plicích dívky, která zemřela na bronchopneumonii. Třetí případ lékař našel v archivu pitevních zpráv provedených v témže roce. Všechny děti trpěly různými nemocemi a zemřely z různých příčin. Jediné, co měli společné, byla rýma. Nebo spíše lék, kterým byl léčen: velké – asi dva gramy denně – objemy kapek na bázi minerálního oleje albolenu s přídavkem mentolu.

Laflen počtvrté objevil makrofágy naplněné olejem a známky bronchopneumonie u dívky, která zemřela v diabetickém kómatu. Kapky nepoužila, ale dva dny před smrtí užila asi sedm mililitrů minerálního oleje jako projímadlo.

Pátým případem už nebylo dítě, ale 37letý muž. Trpěl mnohočetnou paralýzou a dostával také projímadlo – 45 mililitrů vazelínového oleje třikrát denně. Zemřel také na bronchopneumonii a v jeho plicích byly nejen Laflenovi známé buňky, ale dokonce i jednotlivé kapky oleje.

Aby potvrdil své podezření, pokusil se Laflen vyvolat stejnou nemoc u králíků. Zvířatům píchl do průdušnice nebo přes tlamu minerální olej s mentolem – a po chvíli zemřeli i králíci a při pitvě patolog viděl imunitní buňky s kapkami v alveolech.

Laflen se tedy přesvědčil, že má nový typ zápalu plic, a nazval ho „olejový zápal plic“. Tato diagnóza stále existuje, i když se tato nemoc dnes nazývá tuková nebo lipidová pneumonie – a seznam jejích příčin a obětí se mnohem rozšířil.

Jak riskují

O sto let později lipidová pneumonie stále postihuje děti – stejně jako starší osoby a lidi s neurologickými poruchami. Všichni mají potíže s polykáním, což znamená, že existuje vyšší šance, že se do dýchacích cest dostanou léky na nachlazení nebo zácpu na bázi oleje – tytéž, které vzbudily Laflenovo podezření.

Praktici se stále setkávají s lipidovou pneumonií zřídka. Pulmonolog Vasily Shtabnitsky v rozhovoru s N+1 Říká, že tuto diagnózu stanovil pouze jednou. Pacient nebyl ani starší muž, ani dítě, ale měl neobvyklou vášeň – jeho dům byl obložen difuzory, které rozprašovaly aromatické oleje.

“CT vyšetření ukázalo mírnou bronchopneumonii,” vzpomíná Shtabnitsky. „Příznaky byly také nespecifické: kašel, horečka a zdá se, že bolest na hrudi. Pacient byl také kultivován (tj. nalezen v bakteriální kultuře – cca. N+1) k lipidové pneumonii se přidal stafylokok, tedy bakteriální infekce. Předepsal jsem antibiotika a doporučil mi nepoužívat žádné vonné oleje.“

Existuje ale skupina lidí, pro které se lipidová pneumonie stala nemocí z povolání – to jsou pojídači ohně. Při svých vystoupeních oheň nejen nadechují, ale i vydechují. Chcete-li to provést, musíte v ústech držet olejovou, hořlavou tekutinu: vyplivne se na zapálenou tyčinku přivedenou k ústům, tekutina se vznítí a oheň jako by vycházel přímo z kouzelnických plic.

„Pokud se v tuto chvíli udusíte, tekutina se dostane do plic,“ říká Alexander, dýchač (jak si říkají polykači ohně) se čtyřletou praxí. — Během tréninku se dechové učí ovládat svůj dech tak, že při dlouhém výdechu není chuť se nadechovat. Důležité je také sledovat směr větru při vyfukování aerosolu – nevdechujte, pokud se k vám mrak blíží. V tomto případě si musíte zakrýt obličej, odvrátit se a teprve potom se nadechnout.“

Ti, kteří se spěchali nadechnout, mohou za svou chybu zaplatit už za pár hodin. Finští lékaři tak v letech 1987 a 1989 ošetřili mladé polykače ohně, kteří byli hospitalizováni poté, co nedokázali tento trik provést čistě. Lékaři viděli na svých tomogramech totéž, co popsal Laflen, a dali tomuto obrázku jméno – „plíce pojídače ohně“.

Vnitřní olej

Stává se ale také, že makrofágy jsou duseny tělesnými lipidy bez jakýchkoliv vnějších vlivů.

V červenci 2005 byla tedy do Fakultní nemocnice v Augsburgu přijata 63letá žena. Obrázek byl lékařům již známý: alveoly jsou naplněny tekutinou a uvnitř jsou makrofágy s kapičkami lipidů. Lékaři nad diagnózou dlouho nepřemýšleli – i když pacientka trvala na tom, že nepolykala minerální oleje ani nezneužívala kapky na rýmu. To znamená, že lipidová pneumonie musí mít nějakou jinou vnitřní příčinu.

Krevní test pacienta odhalil zvýšené hladiny fosfatázy a gama-glutamyltransferázy – známky problémů se žlučovými cestami. Také se ukázalo, že koncentrace celkového cholesterolu je jedenapůlkrát vyšší než normálně. Lékaři proto předpokládali, že se události vyvíjely takto: zaprvé zánět poškodil stěny žlučovodů. Těmito mezerami se cholesterol, prekurzor žlučových kyselin, dostal do krevního oběhu. Přes cévy se dostal do plic a tam na něj začaly útočit makrofágy.

Takto obvykle začíná endogenní lipidová pneumonie. Důvody mohou být různé: někdy jde o problémy se žlučovými cestami, jindy o poškození plic (například nádorem nebo revmatoidní artritidou), v důsledku čehož buňky odumírají a plní alveoly zbytky jejich membrán. Existuje pouze jeden výsledek: makrofágy přijdou na pomoc tím, že absorbují lipidy, „udusí se“ jimi a zemřou, pouze zesilují zánět.

Parní zápal plic

V roce 2011 přijali portlandští lékaři pacienta se sedmiměsíčním kašlem a makrofágy s kapkami oleje v plicích. Lékaři okamžitě zvládli diagnózu, ale příčina lipidové pneumonie nebyla okamžitě jasná.

Žena oheň nepožila a popřela, že by se mohla nadýchat olejů nebo aerosolů. I když dva týdny před hospitalizací se u ní doma otrávily například štěnice. Kromě toho pacientova anamnéza zahrnovala astma, fibromyalgii, schizofrenii a hypertenzi. Celkem užila více než deset léků.

Lékaři ale usoudili, že hlavním viníkem zánětu jsou elektronické cigarety. Přestože se s takovou příčinou onemocnění nikdy předtím nesetkali, věděli, že zápal plic se může vyvinout z vdechování výparů konopného oleje, a rozhodli se, že jejich pacient trpěl něčím podobným.

Portlandští lékaři v článku popisujícím tento případ varovali, že e-cigarety mohou být nebezpečné nejen kvůli nikotinu, ale také kvůli systému, který jej dodává do plic.

A jejich podezření se rychle potvrdilo. Během následujících let lékaři popsali několik dalších případů lipidové pneumonie u vaperů. A pak začal blesk.

V červnu 2019 bylo pět teenagerů přijato do dětské nemocnice ve Wisconsinu s dušností, slabostí a nízkou hladinou kyslíku v krvi. CT vyšetření ukázalo zákal v plicích. Dvě vyžadovaly intubaci a mechanickou ventilaci. Všichni měli ve zvyku vaping.

Nemocnice to oznámila ministerstvu zdravotnictví ve Wisconsinu, které zaslalo popis syndromu dalším klinikám. Do konce srpna to bylo 116 podobných případů, o měsíc později už 908. Většina pacientů si vyžádala hospitalizaci. Do února 2020 epidemiologové napočítali více než 2,8 tisíce případů a 68 úmrtí.

Syndrom byl nazván EVALI – poškození plic spojené s kouřením elektronických cigaret a vapingem (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury). Na rozdíl od klasické lipidové pneumonie postihovala především mladé lidi – nejvíce pacientů bylo do 35 let, dvě třetiny z nich byli muži. Asi 22 procent mělo také astma. Pacienti s EVALI, kteří častěji umírali, měli souběžná onemocnění – onemocnění plic, srdeční onemocnění, deprese. Mnoho výzkumníků předpokládalo, že EVALI je stejná exogenní lipidová pneumonie, metla požíračů ohně a milovníků ropy, jen v těžké formě.

Ale čím dále, tím více protipříkladů k této hypotéze vznikalo. Například u některých pacientů lékaři zaznamenali zažívací potíže necharakteristické pro zápal plic: nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha. A respirační příznaky podle některých výzkumníků vypadaly jinak než exogenní zápal plic – byl pomalejší. Navíc samotná skutečnost přítomnosti makrofágů s lipidy v plicích neznamená, že se tyto lipidy dostaly do těla zvenčí. Stejně tak se mohou objevit s endogenní pneumonií. A pokud jsou lipidy, které dusily makrofágy, vnitřního původu, pak to znamená, že to nemusí nutně souviset s vapingem.

Konečně dodnes nikdo nepřišel na to, jaký olej (a je to olej?), který poškodil plíce lidí s EVALI.

Co dýchají?

V roce 2014 skupina amerických výzkumníků odhadla, že jen v anglickém segmentu trhu s e-cigaretami existuje 466 značek a 7764 XNUMX příchutí – tisíce chemikálií smíchaných v nejrůznějších poměrech. Není snadné najít viníka – a to nebere v úvahu omamné látky a vlastnoručně připravené vapingové směsi.

V první řadě padlo podezření lékařů na elektronické cigarety s konopným olejem – ty kouřilo 80 procent pacientů s EVALI. Nejčastěji pacienti používali již naplněné náplně značky Dank Vapes, pod kterou stejnojmenný internetový obchod distribuuje produkty s obsahem tetrahydrokanabinolu. Neexistuje žádná centralizovaná výroba nebo jasná distribuční síť pro tyto kazety – což znamená, že jsou vyráběny ručně. Proto bylo naznačeno, že příčina EVALI nespočívá v samotném vdechování „elektronických výparů“, ale v porušení ve fázi výroby směsí.

Složení THC směsí se liší od tradičních nikotinových směsí, protože konopí se špatně rozpouští v propylenglykolu nebo glycerinu, které se používají jako základ pro „priming“ vapy. Proto se k nim přidává například acetát vitamínu E – a v jedné studii byla tato látka nalezena v plicích u 48 z 51 pacientů s EVALI. Existují domněnky, že může poškodit povrchově aktivní látku – film lemující alveoly a bronchiální strom. Nebo že se při zahřívání rozkládá na toxické deriváty, které způsobují buněčnou smrt, v důsledku čehož se alveoly naplní lipidy. Konečně, vitamín E sám o sobě je lipid, takže makrofágy ho mohou jednoduše pohltit a tím spustit zánět.

Tyto hypotézy ale zatím nebyly experimentálně potvrzeny, a proto acetát vitamínu E zůstává pouze podezřelý a lékaři testují další látky. Na vině tedy mohl být nikotin – obsahovaly ho e-cigarety, které kouřilo až 50 procent pacientů s EVALI a u dvou třetin z nich byl nalezen ve výplachech plic. Nikotin však byl nalezen také ve vzorcích od lidí bez EVALI, kteří kouřili tabák nebo „vapovali“. To znamená, že vapovací tekutiny obsahující nikotin nemusí nutně přímo působit na plíce.

Kromě toho, když se podíváte na výzkum provedený před vypuknutím EVALI, existuje mnoho důkazů o tom, že různé látky mohou být škodlivé pro plíce – a mnohé z nich se mohou dostat do vapovací směsi a samotné zařízení se může stát jejich zdrojem. Například téměř všechny směsi obsahují propylenglykol nebo glycerin (často obojí) pro usnadnění tvorby páry a inhalace propylenglykolu může způsobit podráždění dýchacích cest. V kapalinách se také běžně vyskytuje ochucovadlo diacetyl, které dává směsi máslovou vůni – a kdysi bylo uváděno jako možná příčina bronchiolitidy mezi dělníky v továrnách na popcorn. Do aerosolu se mohou dostat i částice kovů obsažené ve výparníku: cín, železo, nikl, olovo, chrom.

Pro některé látky není dostatek experimentálních údajů. Některé se nenacházejí ve všech typech směsí, a proto vypadají „méně provinile“. Možná by situaci objasnily vzorky tkání od pacientů, ale údaje o pitvách a biopsiích prakticky neexistují. A dokonce i v případech, kdy byly přesto provedeny, není vždy snadné odlišit lipidovou pneumonii od jiného poškození plicní tkáně.

Aniž by čekal na konečný verdikt vědců, americký regulátor zveřejnil seznam příznaků EVALI pro praktické lékaře. Tento seznam nezahrnuje makrofágy s lipidovými kapénkami a jinými příznaky lipidové pneumonie. K této diagnóze stačilo vidět zákal na CT snímcích, ujistit se, že pacient v posledních 90 dnech kouřil e-cigarety – a nenacházet u něj další patologie: infekce, kardiovaskulární, revmatologická, onkologická onemocnění . Takže diagnóza EVALI se provádí naopak – poslední možnost v případech, kdy soubor příznaků neodpovídá žádné z pochopitelných chorob.

Byl tam syndrom?

O tři roky později se popis EVALI nezpřesnil. “U některých lidí se rozvine hypersenzitivní pneumonie, u jiných se rozvine bronchiolitida nebo lipidová pneumonie, možnosti poškození plic jsou velmi rozmanité,” říká Svetlana Chikina z univerzity. Sechenov. Skutečnost, že lékaři vidí u pacientů tak rozdílné příznaky, může znamenat, že progrese onemocnění závisí na tom, jakou směs člověk kouří a jak často kouří. Podle Chikiny lze rozdíly v příznacích vysvětlit stavem imunitního systému pacientů. Nebo možná EVALI vůbec není jedna nemoc, ale soubor příznaků, které se mohou objevit z různých důvodů.

Nic přesnějšího asi lékaři v nejbližší době říci nebudou. Už jen proto, že je obtížné shromáždit spolehlivé statistiky o případech EVALI. Například je možné, že současný seznam pacientů s EVALI zahrnoval lidi s nejzávažnějšími příznaky – ty, kteří vyžadovali lékařskou péči a hospitalizaci. Za předpokladu, že poškození plic související s vapingem se liší v závažnosti, „mírné“ případy EVALI mohly zůstat neodhaleny. Při pokusech najít viníka nemoci se navíc řada výzkumníků opírala o průzkumy pacientů s EVALI – lidé se však mohli mýlit (ne každý ví, jaké látky elektronické cigarety obsahují) nebo zvolit společensky přijatelnou odpověď.

Nyní propuknutí záhadné nemoci pominulo – nebo se možná dostalo do podzemí. S příchodem Covidu se diagnostika EVALI stala ještě obtížnější. Příznaky těchto onemocnění jsou podobné – zánět, horečka, dušnost, kašel a CT plic ukazuje „matné sklo“. Proto by se v roce 2020 mohl značný podíl EVALI jednoduše přesunout do statistik Covid. Lékaři jako „pravidlo“ navrhli rozlišovat je podle věku pacientů: lidé s EVALI bývají mladí a těžké formy Covidu jsou častější u starších lidí. Toto kritérium však samozřejmě nezlepšuje přesnost diagnózy EVALI, která se již posouvá zpět.

Tak či onak, od února 2020 přestala americká CDC vést celostátní evidenci případů. Údaje byly svého času zveřejněny místními úřady a poté EVALI zcela zmizely ze zpráv. Od poloviny roku 2020 o ní vycházejí pouze retrospektivní práce.

V srpnu 2021 však uživatelé Gosuslug obdrželi newsletter, ve kterém byli varováni před kouřením elektronických cigaret a informováni o příznacích EVALI. Důvodem byla zřejmě diagnóza, kterou lékaři v Morozovské dětské nemocnici stanovili 17letému teenagerovi. Jak bylo řečeno N+1 Pavel Berezhansky, primář pneumologického oddělení této nemocnice, „pacient hodně kouřil – nepouštěl z cigarety. Dva týdny před hospitalizací se u něj objevil kašel, horečka a začala se zvyšovat dušnost: zpočátku se špatně běhalo, po 2-3 dnech musel vylézt do pátého patra, pak do druhého a pak spát ve vodorovné poloze.”

Podle Berezhanského bylo postiženo 80–90 procent plic teenagera. Potřeboval kyslíkovou podporu – asi 10 litrů kyslíku navíc denně – a také protizánětlivou a hormonální terapii. Ale lékař dává optimistickou prognózu: „Funkce plic se postupně obnovuje,“ říká. “Naštěstí plíce rostou až do 21-22 let, myslím, že většina z nich se uzdraví.”

Tento teenager zůstává prvním a jediným případem EVALI v Rusku. O dalších takových pacientech ruští lékaři neslyšeli a neexistují ani žádné oficiální zprávy. Proč se to stalo rok a půl po propuknutí v USA a zda to přímo souviselo s e-cigaretami, se stále neví. Zástupci Ministerstva zdravotnictví na vyžádání N+1 Neexistovala žádná odpověď na to, proč byly uživatelům státních služeb zaslány dopisy o EVALI.